From: Subject: =?Windows-1252?Q?ACIMED_-_Medicina_basada_en_la_evidencia:_un_reto_para_e?= =?Windows-1252?Q?l_m=E9dico_contempor=E1neo?= Date: Mon, 19 Jul 2004 13:02:34 +0200 MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680"; type="text/html" X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2800.1165 This is a multi-part message in MIME format. ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352003000600003&lng=es&nrm=iso&tlng=es ACIMED - Medicina = basada en la evidencia: un reto para el m=E9dico contempor=E1neo


 =20
  		 =20

ACIMED
ISSN 1024-9435 versi=F3n=20 impresa

 


ACIMED v.11 n.6 Ciudad de La=20 Habana nov.-dic. 2003
 
Como=20 citar este=20 = art=EDculo

Art=EDculos originales


Medicina basada en la evidencia: un reto para el m=E9dico=20 contempor=E1neo

Dr.= =20 Juan Miguel Broche Cand=F3,1 Dra. = Regla C.=20 Broche Cand=F3,2 Enf. L=E1zara = Yecenia Garc=EDa=20 Hern=E1ndez ,3 y
Lic. Rub=E9n = Ca=F1edo=20 Andalia4

Resumen


La medicina basada en la evidencia es una respuesta natural = a la=20 necesidad de crear un modelo de atenci=F3n m=E9dica capaz de = integrar a la=20 pr=E1ctica diaria, en forma consciente, racional y cr=EDtica, los = resultados=20 de los constantes avances que en materia de investigaci=F3n = cl=EDnica tienen=20 lugar, ante el volumen abrumador de informaci=F3n existente. Se = expone un=20 grupo de elementos te=F3rico-conceptuales b=E1sicos en el =E1rea = de la medicina=20 basada en la evidencia, se describen algunas tendencias y se trata = su=20 introducci=F3n en Cuba, estado actual, as=ED como las perspectivas = de la=20 medicina natural y tradicional frente al desarrollo de una = medicina con=20 s=F3lidas bases cient=EDficas.

Descriptores (DeCS): MEDICINA BASADA EN = EVIDENCIA/tendencias;=20 MEDICINA TRADICIONAL; INVESTIGACION; BIBLIOGRAFIA DE MEDICINA; = CUBA=20
Descriptores (DeCI): INFORMACION EN SALUD; = INVESTIGACION Y=20 DESARROLLO; BIBLIOGRAFIA DE MEDICINA; CUBA


Abstract

Evidence based medicine is a natural response to the need of = creating a=20 model of medical care able to intgrate daily clinical practice, in = a=20 critical, concious and rational way, to the consisting advances = that are=20 taking place in clinical research and the overwhelming volume of = existing=20 information. A group of basic theoric and practical elements are = exposed=20 in the area of evidence based medicine. The insertion of Evidence = Based=20 Medicine in Cuba and its current state are also exposed as well as = the=20 perspectives in Natural and Traditional Medicine facing the = development of=20 a medicine with solid scientific basis.

Subject headings (DeCS): EVIDENCE-BASED MEDICINE; = MEDICINE,=20 TRADITIONAL; RESEARCH; BIBLIOGRAPHY OF MEDICINE; CUBA =
Subject=20 headings (DeCI): HEALTH INFORMATION; RESEARCH AND DEVELOPMENT; = BIBLIOGRAPHY OF MEDICINE; CUBA


.La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), cuyos or=EDgenes = filos=F3ficos se remontan a la mitad del siglo XIX en Par=EDs o = incluso antes,=20 resulta actualmente un tema de gran inter=E9s para cl=EDnicos, = m=E9dicos, otros=20 profesionales de la salud y los especialistas en la informaci=F3n, = entre=20 otros.1 Esta nueva =E1rea del = conocimiento es=20 el producto del desarrollo de:

  • La metodolog=EDa para los ensayos cl=EDnicos, a partir del = impulso=20 infringido por Bradford Hill durante las d=E9cadas de los = a=F1os 50 y=20 60, as=ED como del metan=E1lisis dos d=E9cadas despu=E9s.
  • La epidemiolog=EDa cl=EDnica como disciplina, que, durante = los a=F1os 80,=20 progres=F3 cualitativamente con las obras de Feinstein,=20 Spitzer, Rothman, Sackett y otros = destacados=20 especialistas en esta rama del saber.2=20
  • Las agencias de evaluaci=F3n de tecnolog=EDas sanitarias, = cuya aparici=F3n=20 tuvo lugar tambi=E9n en los a=F1os 80, en Europa y Estados = Unidos.
  • La Bio=E9tica como disciplina a partir de los 70, que = cuestion=F3 el=20 modelo asistencial basado en la autoridad del m=E9dico y propuso = otro con=20 un mayor respeto a la decisi=F3n del paciente.
  • Las nuevas tecnolog=EDas de informaci=F3n y comunicaci=F3n, = que=20 facilitaron la b=FAsqueda, recuperaci=F3n, manejo y = utilizaci=F3n de este=20 recurso decisivo.

El presente trabajo se propone exponer un conjunto de elementos = te=F3ricos b=E1sicos sobre la MBE, as=ED como su introducci=F3n en = Cuba, estado=20 actual y perspectivas futuras.

M=E9todos

Para la b=FAsqueda de la informaci=F3n existente sobre el = objeto de=20 estudio, se utilizaron, tanto los conocidos buscadores generales = Yahoo y=20 Google como los tem=E1ticos: Biome, Medical World Search = (MWSearch) y=20 Medexplorer, as=ED como la base de datos Medline, la Biblioteca = Virtual de=20 Salud de Cuba y de Bireme, adem=E1s de m=FAltiples revistas = especializadas=20 como Evidence Based Medicine, Evidence-Based Practice, etc=E9tera. = Los=20 t=E9rminos empleados fueron: Medicina basada en Evidencia, = Pr=E1ctica basada=20 en la evidencia, clasificaci=F3n de las evidencias, metan=E1lisis, = y otras=20 relacionadas con ellas, en idioma ingl=E9s y espa=F1ol.

Nociones te=F3ricas b=E1sicas sobre la medicina basada en la=20 evidencia

La MBE es una respuesta natural a la necesidad de crear un = nuevo modelo=20 de asistencia m=E9dica capaz de integrar los resultados s=F3lidos = y=20 cl=EDnicamente =FAtiles de las investigaciones que tienen lugar en = el sector=20 de la salud con la pr=E1ctica cl=EDnica diaria, con vistas a = lograr una=20 atenci=F3n de alta calidad, soportada en los avances m=E1s = recientes en las=20 =E1reas de la biomedicina, la qu=EDmica, la tecnolog=EDa, las = humanidades,=20 etc=E9tera.

La MBE no es m=E1s que el uso concienzudo, expl=EDcito y = juicioso de la=20 mejor evidencia existente para tomar decisiones sobre el cuidado = de=20 pacientes.1-8

Significa integrar la experiencia individual con la mejor = evidencia=20 cl=EDnica externa disponible y proveniente de la investigaci=F3n = sistem=E1tica.=20

La experiencia, pericia o maestr=EDa individual comprende el = conocimiento=20 y la habilidad del m=E9dico para realizar un buen diagn=F3stico, = para manejar=20 prudentemente los problemas cl=EDnicos, para balancear beneficios = y riesgos,=20 para considerar los derechos y preferencias del paciente = individual cuando=20 se toman las decisiones para su cuidado, entre otros aspectos. =

Las evidencias cl=EDnicas externas abarcan, tanto los = resultados de las=20 investigaciones relevantes para un problema determinado, = realizadas con el=20 auxilio de los dise=F1os y pautas establecidas internacionalmente = para su=20 ejecuci=F3n, como las investigaciones cl=EDnicas que se practican = a los=20 pacientes (interrogatorio, examen f=EDsico y complementarios: como = los de=20 laboratorio, imagenol=F3gicos, etc). Dichas evidencias se emplean = a lo largo=20 de toda la cadena de la actividad cl=EDnica: prevenci=F3n, = diagn=F3stico,=20 terapia, pron=F3stico y rehabilitaci=F3n.

Las evidencias se utilizan de forma consciente, se emplean=20 consistentemente en cada paciente donde sean relevantes.4 El uso juicioso exige la = incorporaci=F3n de la=20 pericia cl=EDnica para establecer un equilibrio entre riesgos y = beneficios,=20 seg=FAn los estudios diagn=F3sticos y las alternativas para cada = paciente.

Adem=E1s, se deben considerar las circunstancias cl=EDnicas = =FAnicas,=20 caracter=EDsticas de los pacientes, incluidas el riesgo basal, las = condiciones com=F3rbidas y las preferencias individuales.

La pr=E1ctica de la MBE requiere de 4 pasos consecutivos:

  1. Formular de manera precisa una interrogante o varias = interrogantes a=20 partir del problema cl=EDnico del paciente
    Comprende la = determinaci=F3n=20 del problema esencial del paciente. Es imprescindible establecer = una o=20 varias interrogantes, correctamente formuladas, pertinentes al = problema=20 que se desea prevenir, tratar, aliviar, etc. Entonces, puede = comenzarse=20 la b=FAsqueda de la informaci=F3n.=20
  2. Localizar las evidencias o pruebas disponibles en la = literatura=20
    Implica establecer una estrategia de b=FAsqueda adecuada = para hallar=20 la literatura relevante, publicada o no, que contenga posibles=20 respuestas a las interrogantes establecidas. Frecuentemente, se = utilizan=20 fuentes bibliogr=E1ficas como Medline, revistas como Bandolier, = POEMS" de=20 la Journal of Family Practice, ACP Journal Club, Evidence Based=20 Medicine, Evidence-Based Practice y otras muchas, as=ED como = informes y=20 otros recursos no publicados.9 =
    En=20 este sentido, la Colaboraci=F3n Cochrane y otras organizaciones = similares=20 publican distintas bases de datos con revisiones sistem=E1ticas = sobre=20 m=FAltiples aspectos de la pr=E1ctica m=E9dica. Asimismo, es = posible hallar=20 cientos de informes y gu=EDas para la pr=E1ctica cl=EDnica, = rigurosos y bien=20 soportados, algunos accesibles gratuitamente v=EDa Internet.=20
  3. Evaluar cient=EDficamente la evidencia para determinar, en = forma=20 cr=EDtica, la validez y utilidad de los resultados descritos. =
    Abarca=20 la evaluaci=F3n de los resultados hallados para determinar su = validez=20 (solidez, consistencia y confiabilidad cient=EDfica) y utilidad=20 -aplicabilidad cl=EDnica. En esta etapa, es decisivo el = conocimiento del=20 evaluador, su preparaci=F3n para discernir cu=E1ndo los = resultados son=20 verdaderamente relevantes y cu=E1ndo no. Dicha preparaci=F3n es = el producto=20 de una formaci=F3n previa, consistente con los conocimientos y = habilidades=20 requeridas para identificar y valorar la literatura = cient=EDfico-cl=EDnica.=20
  4. Introducir los resultados relevantes en la atenci=F3n al = paciente=20
    Tras la evaluaci=F3n y selecci=F3n de los resultados, se = decidir=E1 cu=E1l o=20 cu=E1les emplear en la atenci=F3n del problema que presenta el = paciente. Su=20 introducci=F3n en la pr=E1ctica cl=EDnica, implica, en = ocasiones, un=20 entrenamiento o adiestramiento previo a su utilizaci=F3n, la = adecuaci=F3n a=20 circunstancias espec=EDficas, el seguimiento de la evoluci=F3n = del problema=20 para evaluar la respuesta al tratamiento y el pron=F3stico de la = enfermedad.

Clasificaci=F3n de las evidencias

Existen varias propuestas para la clasificaci=F3n de las = evidencias. La=20 m=E1s conocida y tal vez la m=E1s sencilla es la del US Preventive = Preventive=20 Task Force, que clasifica las evidencias en 3 niveles:10

I- Evidencia obtenida a partir de, al menos, un ensayo = aleatorio y=20 controlado, dise=F1ado de forma apropiada.
II- 1. Evidencia = obtenida de=20 ensayos controlados bien dise=F1ados, sin aleatorizaci=F3n.
2. = Evidencia=20 obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien = dise=F1ados,=20 realizados preferentemente en m=E1s de un centro o por un grupo de = investigaci=F3n.
3. Evidencia obtenida a partir de m=FAltiples = series=20 comparadas en el tiempo con intervenci=F3n o sin ella

III- Opiniones basadas en experiencias cl=EDnicas, estudios = descriptivos=20 o informes de comit=E9s de expertos.

Otras propuestas, han creado categor=EDas intermedias para = calificar los=20 diversos tipos de estudios que existen. As=ED ocurre, por ejemplo, = con la=20 modificaci=F3n realizada por Bertram y = Goodmann,10 que se estructura en 9 niveles ( se = se=F1ala la=20 fuerza de la evidencia):

I- Ensayos aleatorios controlados de gran tama=F1o, revisiones=20 sistem=E1ticas o metan=E1lisis de ensayos aleatorios controlados = (adecuada).=20
II- Ensayos aleatorios controlados de peque=F1o tama=F1o = (buena a=20 regular).
III- Ensayos no aleatorios con controles = coincidentes en el=20 tiempo (buena a regular).
IV- Ensayos no aleatorios con = controles=20 hist=F3ricos (regular).
V- Estudios observacionales de = cohortes=20 (regular).
VI- Estudios observacionales de casos-controles = (regular).=20
VII- Vigilancia epidemiol=F3gica, estudios descriptivos e = informaci=F3n=20 basada en registros (pobre).
VIII- Estudio de series de casos=20 multic=E9ntricos (pobre).
IX- Estudio de un caso o an=E9cdota = (pobre).=20

En general, los niveles propuestos pueden sintetizarse en: = 10-12

Nivel I

La mejor evidencia de que un determinado tratamiento es = efectivo para=20 lograr un objetivo espec=EDfico proviene de un experimento = cl=EDnico=20 controlado (ECC). Este tipo de experimento, en su dise=F1o m=E1s = sencillo,=20 compara el efecto de un medicamento con el de un placebo, = administrados=20 ambos de forma tal que ni el que conduce el experimento ni el = paciente=20 conozcan cu=E1l de los 2 recibe este =FAltimo (doble ciego). La = asignaci=F3n a=20 cada grupo, de estudio o control, se realiza en forma = estrictamente=20 aleatoria. Con este proceso, se evitan la mayor=EDa de los = sesgos.

Aun as=ED, existe la probabilidad de que el resultado favorable = de un=20 experimento sea el resultado del azar y no de la intervenci=F3n. = Para=20 minimizar esto, un buen investigador debe definir de antemano = cu=E1l ser=E1 la=20 mayor probabilidad permitida al azar para cada uno de los = desenlaces=20 (convencionalmente no debe ser mayor del 5% que en el an=E1lisis = estad=EDstico=20 se expresa como una p=3D0,05 o un intervalo de confianza del 95%). = Con=20 frecuencia, un ECC no alcanza a demostrar un efecto = estad=EDsticamente=20 significativo porque no tuvo el poder necesario para ello, lo que = depende=20 principalmente del n=FAmero de sujetos incluidos en cada grupo = (tama=F1o de la=20 muestra). Por tanto, el investigador debe tambi=E9n definir = previamente cu=E1l=20 es el poder deseado (convencionalmente debe ser mayor del 80%) = para=20 incluirlo en el c=E1lculo del tama=F1o de la muestra. La = probabilidad de que=20 el resultado se deba al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y = la=20 probabilidad de no poder demostrar un efecto de la intervenci=F3n = cuando s=ED=20 lo hab=EDa se conoce como error beta (tipo 2) que es como el = inverso del=20 poder. En el informe de un ECC, en el nivel 1, ambas = probabilidades deben=20 aparecer en forma expl=EDcita en la secci=F3n de an=E1lisis = estad=EDstico y no=20 deben acomodarse a la hora de interpretar los resultados.

Cuando un ECC pretende probar que la intervenci=F3n reduce la = frecuencia=20 (reducci=F3n del riesgo) de eventos cl=EDnicamente significativos = (por=20 ejemplo, una nefropat=EDa cl=EDnica, un infarto del miocardio, la = muerte), es=20 ideal que el investigador calcule previamente cu=E1l es el = n=FAmero m=E1ximo de=20 personas (tama=F1o de la muestra) que se debe someter al = tratamiento, en=20 t=E9rminos de riesgo-beneficio y costo-efectividad.

Cuando se han desarrollado varios ECC, que sugieren la = efectividad de=20 un tratamiento, pero carecen de poder para demostrarlo en forma=20 contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de = un solo=20 estudio. As=ED, aumenta el tama=F1o de la muestra y mejora = considerablemente=20 su poder. Para que los estudios puedan agruparse de esta forma se = requiere=20 que los estudios cumplan ciertos requisitos que se refieren a la=20 homogeneidad y a otros aspectos. El resultado es un metan=E1lisis, = que si=20 realiza correctamente, tambi=E9n puede considerarse como una = evidencia del=20 nivel 1.

Nivel 2

Comprende los ECC que no alcanzan un poder suficiente para = probar en=20 forma inequ=EDvoca la efectividad de una intervenci=F3n, porque = sus resultados=20 se ubican alrededor del l=EDmite estad=EDsticamente significativo. = Muchos de=20 ellos, no explican en la secci=F3n de an=E1lisis estad=EDstico los = c=E1lculos del=20 error tipo 1 permitido y del poder que se consider=F3, y ello = dificulta la=20 interpretaci=F3n de los resultados. Aqu=ED se incluyen tambi=E9n = an=E1lisis de=20 subgrupos de ECC nivel 1 que tampoco alcanzan un poder suficiente = para=20 probar en forma inequ=EDvoca la efectividad de una intervenci=F3n = (por=20 ejemplo, en hombres vs mujeres, en obesos vs delgados, = etc=E9tera).

Si se revisan todos los estudios dirigidos a probar la = efectividad de=20 un tratamiento, aunque sus caracter=EDsticas no permitan = desarrollar un=20 metan=E1lisis, sus resultados pueden ser v=E1lidos, si se utilizan = los m=E9todos=20 establecidos para la realizaci=F3n de una revisi=F3n = sistem=E1tica. Se puede=20 considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se someta a = la=20 aprobaci=F3n del grupo de consenso. En el mismo nivel, se sit=FAa = un informe=20 de un comit=E9 de expertos (position statement), si presenta = expl=EDcitamente=20 su metodolog=EDa.

Nivel 3

Incluye los ECC donde la aleatorizaci=F3n es deficiente o no se = cumple,=20 raz=F3n por la cual, se pueden introducir sesgos en la = asignaci=F3n de los=20 pacientes a uno de los grupos del estudio (tratamiento o placebo). = De=20 igual forma ocurre, cuando se compara la efectividad de = tratamientos que=20 se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya = respuesta se=20 observa al cabo de un determinado tiempo, estudio denominado de = cohorte.=20 En ambas situaciones, puede ocurrir, por ejemplo, que los casos = m=E1s graves=20 reciban el tratamiento A y no el B. Ante esta posibilidad, las = evidencias=20 de nivel 3 deben analizarse con cautela y, en la medida de lo = posible,=20 deben someterse a la aprobaci=F3n de grupos de consenso.

Nivel 4

Comprende experimentos cl=EDnicos donde no existe un grupo = control y la=20 comparaci=F3n de los resultados se realiza con los mismos sujetos = antes y=20 despu=E9s del tratamiento (series de antes-despu=E9s). En esta = situaci=F3n, el=20 resultado puede deberse a la acci=F3n de factores diferentes al = tratamiento=20 y que se hubieran podido descartar al incluir un grupo control, = bajo la=20 influencia de los mismos factores.

Tambi=E9n abarca aquellos estudios observacionales donde se = compara el=20 resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual con los = del=20 tratamiento convencional que se utilizaba en el pasado (cohorte = hist=F3rica)=20 o se compara el tratamiento que recibieron los sujetos = separ=E1ndolos en dos=20 grupos seg=FAn la presencia o ausencia del desenlace (estudio de = casos y=20 controles).
En todos estos estudios pueden existir m=FAltiples = sesgos,=20 raz=F3n por la que las evidencias de nivel 4 deben analizarse con = cautela y,=20 en la medida de lo posible, someterse a la aprobaci=F3n de grupos = de=20 consenso.

Otras evidencias

Todos los dem=E1s tipos de estudios, como los informes de casos = o de=20 series de casos, los descriptivos, as=ED como los informes de = expertos,=20 entre otros, pueden ser =FAtiles pero su nivel de evidencia es = bajo. Sin=20 embargo, en ocasiones, pueden ser la =FAnica informaci=F3n = disponible como=20 ocurre, por ejemplo, con casos raros o con efectos secundarios=20 inesperados.

Tratamientos sin evidencia

El hecho de que no exista evidencia no significa que un = tratamiento no=20 pueda utilizarse. Simplemente significa que los efectos de dicha=20 intervenci=F3n no han comprobado experimentalmente, en algunos = casos tal vez=20 porque se considera con sentido com=FAn, porque la experiencia del = cl=EDnico=20 que la utiliza y la recomienda es muy buena o, porque se piensa = que basta=20 con que disponga de una explicaci=F3n fisiopatol=F3gica plausible. = Sin=20 embargo, muchos paradigmas han cambiado en la medida en que se han = sometido a un riguroso examen experimental por investigadores con=20 mentalidades diferentes que aplican una sana dosis de duda a sus = conductas=20 terap=E9uticas (tabla ).

Tabla. Clasificaci=F3n de las evidencias

Nivel    Tipo de estudio
1 =B7 ECC con una correcta distribuci=F3n aleatoria y un = control=20 expl=EDcito del error tipo alfa y un poder suficiente. =B7 = Metan=E1lisis=20 de alta calidad.
2 =B7 ECC con una correcta distribuci=F3n aleatoria, pero = sin un=20 control expl=EDcito del error tipo alfa o que no alcanza un = poder=20 suficiente para probar en forma inequ=EDvoca la efectividad = de una=20 intervenci=F3n.
=B7 An=E1lisis de subgrupos de ECC, que = no alcanzan un=20 poder suficiente para probar en forma inequ=EDvoca la = efectividad de=20 una intervenci=F3n.
=B7 Revisi=F3n sistem=E1tica. =
=B7 Informe de un=20 comit=E9 de expertos con metodolog=EDa expl=EDcita. =
3 =B7 ECC sin una correcta aleatorizaci=F3n. =B7 Estudios de = cohorte.=20
4 =B7 Series de antes y despu=E9s. =B7 Estudios con cohorte = hist=F3rica.=B7=20 Estudios de caso-control.
Otros =B7 Series de casos, informes de casos, opiniones de = expertos,=20 etc=E9tera.

Leyenda: ECC=3D Experimento cl=EDnico = controlado

Dichas clasificaciones son muy importantes para determinar la = fortaleza=20 de las evidencias, la confiabilidad de las posibles soluciones o=20 alternativas para enfrentarse a determinada interrogante o = problema=20 cl=EDnico. La fortaleza de la evidencia determina la = recomendaci=F3n o no de=20 la intervenci=F3n. Los grados de recomendaci=F3n establecidos para = una=20 intervenci=F3n son: 10

Cuando se dispone de metan=E1lisis o ensayos cl=EDnicos = aleatorios y=20 controlados, que sustentan la recomendaci=F3n,:

A- Existe buena o muy buena evidencia para recomendarla. =
Cuando se=20 dispone de ensayos cl=EDnicos bien dise=F1ados y controlados = aunque no=20 aleatorios:
B- Existe evidencia razonable para recomendarla.=20
Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son=20 inconsistentes, la intervenci=F3n debe someterse a la aprobaci=F3n = de un grupo=20 de consenso. Despu=E9s de analizar las evidencias disponibles con = relaci=F3n a=20 posibles sesgos, el grupo de consenso puede admitir y recomendar = la=20 intervenci=F3n:
C- Existe evidencia admisible para = recomendarla.=20
Cuando existe muy pobre evidencia, es emp=EDrica o carece de=20 sistematicidad, los estudios disponibles no pueden emplearse como = pruebas,=20 pero un grupo de consenso puede considerar, por su experiencia, = que la=20 intervenci=F3n es favorable y recomendarla:
D- A=FAn sin = evidencias, es=20 recomendable.

Estado actual de la medicina basada en la evidencia

La MBE revoluciona la medicina, establece una nueva forma de=20 practicarla, a partir de una concepci=F3n integradora, donde = conscientemente=20 se unifica la experiencia cl=EDnica individual, adquirida por el = m=E9dico en=20 su desempe=F1o profesional, y los resultados de las = investigaciones m=E1s=20 relevantes registradas en la literatura cient=EDfico- = cl=EDnica.

En Canad=E1, por ejemplo, desde la d=E9cada de los 80, se = cre=F3 un grupo de=20 trabajo para estimular la integraci=F3n de las evidencias externas = con la=20 experiencia profesional, al momento de tomar las decisiones = cl=EDnicas.13-38

La tendencia actual del progreso de la MBE, como nuevo modelo = de=20 atenci=F3n m=E9dica, es la extensi=F3n de sus concepciones y = criterios, no s=F3lo=20 en el campo de la medicina general o interna, sino a las = diferentes=20 especialidades m=E9dicas, como la Pediatr=EDa, la Ginecolog=EDa y = la=20 Obstetricia, la Oncolog=EDa, Cirug=EDa, la Farmacoterapia, la = Odontolog=EDa, la=20 Psiquiatr=EDa, entre otras, donde surgen, con gran fuerza, los = estudios=20 epidemiol=F3gicos.

As=ED, se observa una creciente b=FAsqueda de informaci=F3n = cl=EDnica relevante=20 para evaluar las pr=E1cticas actuales y realizar nuevas = recomendaciones o=20 desarrollar esquemas m=E1s seguros para el quehacer m=E9dico = diario. Es=20 frecuente la aparici=F3n de informes que eval=FAan diferentes = tecnolog=EDas=20 sanitarias; la publicaci=F3n de m=FAltiples ensayos cl=EDnicos = controlados,=20 aleatorios y m=FAltic=E9ntricos, en muchas ocasiones; la = realizaci=F3n de=20 metan=E1lisis y revisiones sistem=E1tcas; la creaci=F3n de gu=EDas = y protocolos=20 para guiar el comportamiento ante diversas situaciones = asistenciales; as=ED=20 como el desarrollo de nuevos productos y servicios de alto valor = agregado:=20 publicaciones como ACP Journal Club y sus similares que = identifican,=20 eval=FAan y comentan cr=EDticamente estudios relevantes, = seleccionados entre=20 m=FAltiples fuentes disponibles, y servicios como los que prestan = los=20 paneles de expertos, que responden consultas sobre diferentes = cuestiones=20 cl=EDnicas v=EDa Internet.

Debido al incalculable crecimiento que se ha producido en = conocimiento=20 cl=EDnico, es imposible para cualquier m=E9dico permanecer = actualizado. S=F3lo=20 mediante el desarrollo sistem=E1tico de productos y servicios de = informaci=F3n=20 de alto valor agregado, con el concurso de expertos cl=EDnicos y = en=20 informaci=F3n, y su despliegue en la pr=E1ctica, es posible = obtener resultados=20 eficaces en la atenci=F3n al paciente con un costo = econ=F3mico.

Las gu=EDas para la pr=E1ctica cl=EDnica, por ejemplo, que = se=F1alan posibles=20 caminos en probables escenarios de actuaci=F3n en la atenci=F3n a = un problema=20 o situaci=F3n cl=EDnica particular, son instrumentos muy =FAtiles, = si est=E1n=20 debidamente validadas, para soportar la acci=F3n y las decisiones=20 m=E9dico-asistenciales. Dichas gu=EDas se elaboran sobre la base = de las=20 mejores evidencias disponibles, los caminos m=E1s seguros son = aquellos que=20 se establecen sobre los resultados de investigaciones con = dise=F1os=20 metodol=F3gicos s=F3lidos y efectos positivos sistem=E1ticos. La = MBE requiere de=20 nuevos productos y servicios de informaci=F3n y de soporte al = conocimiento,=20 entendidos estos =FAltimos como aquellos donde el suministro de la = informaci=F3n se realiza con unos niveles de adecuaci=F3n, = exactitud, rapidez=20 y en formatos tales que sus destinatarios comprendan f=E1cilmente = la=20 informaci=F3n recibida, donde no debe faltar la evaluaci=F3n = cr=EDtica y las=20 recomendaciones para su uso en la pr=E1ctica cl=EDnica.

Sobre la base de una informaci=F3n m=E1s consistente, no s=F3lo = se ha=20 mejorado la calidad de los cuidados de los pacientes = hospitalizados, sino=20 tambi=E9n la educaci=F3n sanitaria de la poblaci=F3n.

Si bien la MBE facilita la organizaci=F3n de una pr=E1ctica = m=E9dica m=E1s=20 profesional, uniforme y eficaz, todav=EDa transcurre por un = proceso de=20 adaptaci=F3n en el pensamiento m=E9dico, aunque se han verificado = constantes=20 avances para perfeccionar la metodolog=EDa de la investigaci=F3n = cl=EDnica con=20 pacientes, as=ED como en el campo de la investigaci=F3n = documental. Muchos,=20 sin embargo, a=FAn se apegan a los modelos tradicionales de la = pr=E1ctica=20 m=E9dica, caracterizada por el exceso de confianza en la = experiencia=20 profesional.23-33

Se observa, con frecuencia, una pr=E1ctica basada en criterios = cl=E1sicos,=20 donde se generaliza a partir de la experiencia propia, muchas = veces sin la=20 sistematicidad requerida, o ajena, y adquirida con un n=FAmero = limitado de=20 casos, donde pueden obtenerse resultados peligrosos, que inducen = con=20 frecuencia a errores. Si adem=E1s, se sabe que los libros de texto = cl=E1sicos=20 a menudo se encuentran desfasados y al igual que las revisiones = narrativas=20 publicadas en revistas m=E9dicas, son con frecuencia ineficaces = para=20 solucionar problemas cl=EDnicos concretos, es evidente entonces la = necesidad=20 de aplicar una nueva forma de abordar la pr=E1ctica cl=EDnica = profesional.=20 34-38

Con la MBE, por primera vez, se institucionaliza, como esquema = de=20 trabajo m=E9dico, el uso de la informaci=F3n actual y relevante en = la pr=E1ctica=20 cl=EDnica. Lo que antes era una responsabilidad moral del = m=E9dico, ahora es=20 una exigencia profesional e institucional, porque la evaluaci=F3n = de su=20 actuaci=F3n y de sus decisiones, como parte de la valoraci=F3n de = su=20 desempe=F1o, se realiza sobre la base de las mejores evidencias = existentes=20 para la atenci=F3n a un determinado problema en las condiciones = particulares=20 que presenta el paciente. Existe, por tanto, un nuevo par=E1metro, = diferente=20 a la experiencia, =FAtil para valorar el desempe=F1o y el = rendimiento cl=EDnico=20 - profesional.

Y es que todo acto cl=EDnico, debe soportarse en alguna = evidencia. Cuando=20 se sigue una conducta cl=EDnica particular, no es s=F3lo el = resultado del=20 instinto o la experiencia de un m=E9dico, muy =FAtiles cuando se = carece de la=20 informaci=F3n o el conocimiento necesarios, sino que ha de = fundamentarse en=20 las mejores evidencias disponibles para que su pr=E1ctica se = considere como=20 competente desde el punto de vista profesional.

La MBE provee adem=E1s, los instrumentos necesarios para vencer = las=20 limitaciones tradicionales en la evaluaci=F3n y el uso de la = informaci=F3n, a=20 partir de propuestas nuevas para la b=FAsqueda sistem=E1tica de la = literatura=20 apropiada, la evaluaci=F3n cr=EDtica de los art=EDculos relevantes = y la decisi=F3n=20 de c=F3mo los resultados de las investigaciones m=E1s relevantes = pueden=20 aplicarse a cada paciente particular.

Y todo esto, no es m=E1s que una manifestaci=F3n particular en = el sector de=20 la salud de un nuevo paradigma y dos enfoques renovadores en la = sociedad=20 moderna: la gesti=F3n de la calidad y del conocimiento. La = evidencia es un=20 pilar tan fuerte en este modelo como la satisfacci=F3n del cliente = en el=20 modelo de calidad y ambos, se integran en un modelo mucho m=E1s = eficaz de=20 atenci=F3n al paciente.

La medicina basada en la evidencia en Cuba

Como se conoce, una pr=E1ctica basada en la evidencia, que = integre la=20 experiencia personal sistematizada con los resultados de las = mejores=20 investigaciones disponibles, requiere de:

- Una disponibilidad de informaci=F3n.
- Mecanismos de = gesti=F3n.=20
- Tecnolog=EDas asociadas.
- Una actitud positiva = (motivaci=F3n),=20 tanto de los dirigentes como de los cl=EDnicos y expertos en = informaci=F3n.=20
- Una formaci=F3n y adiestramiento adecuado para la = b=FAsqueda y la=20 evaluaci=F3n cr=EDtica de la informaci=F3n. =

Cuba, aunque con un sistema de salud privilegiado entre los = pa=EDses del=20 tercer mundo, es un pa=EDs subdesarrollado. Por ello, y a = consecuencia de=20 los efectos negativos generados por la acci=F3n de fuerzas = externas, carece,=20 en ocasiones, de los recursos necesarios para enfrentar los = numerosos=20 problemas que afectan a los pa=EDses pobres.

No obstante, y a la luz visionaria de la direcci=F3n del = pa=EDs, se hacen=20 enormes esfuerzos para llevar adelante ambiciosos planes de=20 informatizaci=F3n en el seno de la sociedad cubana. Infomed, por = ejemplo,=20 alcanza a la mayor parte de las instituciones con un alto = potencial=20 cient=EDfico y asistencial en el territorio nacional. De igual = forma, se ha=20 producido un desarrollo sostenido de sus productos y servicios de=20 informaci=F3n.

Sin embargo, para hablar de una pr=E1ctica m=E9dica basada en = la evidencia,=20 no s=F3lo se requiere que la Red Telem=E1tica de Salud en Cuba = alcance a todos=20 los profesionales del sector de la salud en el pa=EDs, sino = tambi=E9n de la=20 aparici=F3n en el escenario cl=EDnico de los dem=E1s componentes=20 mencionados.

As=ED, es necesario desarrollar una motivaci=F3n, un = conocimiento, unas=20 habilidades y unos h=E1bitos... una conciencia general sobre la = necesidad de=20 integrar en forma expl=EDcita y medible los mejores resultados de = la=20 investigaci=F3n cl=EDnica internacional en el cuidado de sus = pacientes.

Aunque se imparten cursos de pregrado y posgrado en temas = relacionados=20 con el uso de las computadoras y las redes, muchos a=FAn carecen = de las=20 habilidades necesarias para obtener la informaci=F3n adecuada y en = esta=20 l=EDnea es preciso trabajar con mucho tes=F3n e inteligencia, = porque la=20 primera etapa de una pr=E1ctica basada en la evidencia es = exactamente la=20 b=FAsqueda de la informaci=F3n relevante a una interrogante o = problema=20 espec=EDfico. Y en esta =E1rea, no s=F3lo se debe trabajar con los = profesionales=20 de la salud sino tambi=E9n con los propios bibliotecarios y otros=20 especialistas en informaci=F3n.

En este sentido, la realizaci=F3n de investigaciones dirigidas = a=20 determinar los recursos de informaci=F3n m=E1s importantes en cada = =E1rea=20 tem=E1tica del campo de la salud es muy importante, y el = localizador de=20 informaci=F3n en salud de Infomed es un buen ejemplo.

Puede afirmarse que, a pesar de la realizaci=F3n de esfuerzos = por=20 promover una medicina basada en la evidencia como estilo de = trabajo=20 individual en la masa de profesionales de la salud cubana, existen = condiciones objetivas y subjetivas que obstaculizan su = implementaci=F3n como=20 modelo de trabajo personal.

La carencia de tiempo suficiente , de los productos y servicios = de=20 informaci=F3n adecuados a sus necesidades dificultan la pr=E1ctica = personal de=20 este estilo de comportamiento profesional.

Sin embargo, a nivel colectivo, puede afirmarse que en Cuba son = notorios los esfuerzos realizados por establecer s=F3lidas bases = cient=EDficas=20 para la investigaci=F3n y la asistencia m=E9dica. Se han creado = numerosas=20 instituciones para la investigaci=F3n con m=FAltiples recursos, = donde la=20 certificaci=F3n de sus productos es una tarea priorizada, se = fund=F3 el Centro=20 Nacional Coordinador de Ensayos Cl=EDnicos (CENCEC), se = estableci=F3=20 cooperaci=F3n con el Centro Cochrane Iberoamericano y se lleva = adelante un=20 amplio y profundo programa de renovaci=F3n de los libros de texto = y=20 programas de salud, basados en evidencias, con el fin de = suministrar a la=20 poblaci=F3n m=E9dica del pa=EDs, la informaci=F3n cient=EDfica que = requiere para un=20 correcto desempe=F1o profesional. Ello, junto al desarrollo que=20 experimentar=E1n las redes como la de Infomed en los pr=F3ximos = a=F1os, y la=20 implementaci=F3n de un conjunto de medidas docentes apropiadas = para obtener=20 el grado necesario de alfabetizaci=F3n en informaci=F3n entre = nuestros=20 especialistas, permitir=E1 la pr=E1ctica de una MBE en todo el = pa=EDs.

Medicina basada en la evidencia: un reto para la medicina = natural y=20 tradicional en Cuba

La medicina natural y tradicional (MNT) es una especialidad = m=E9dica de=20 reciente inclusi=F3n en el campo m=E9dico cubano. Sin embargo, sus = aplicaciones entre la poblaci=F3n exhiben una larga experiencia. = Su complejo=20 de conocimientos se basa fundamentalmente en principios = energ=E9ticos y en=20 su pr=E1ctica habitual sigue m=E9todos emp=EDricos; sus bases = filos=F3ficas se han=20 trasmitido de generaci=F3n en generaci=F3n sin un soporte = cient=EDfico y ello,=20 precisamente, ha constituido durante mucho tiempo un obst=E1culo = para su=20 difusi=F3n.

El Sistema Nacional de Salud en Cuba ha integrado = progresivamente a la=20 medicina convencional, los conocimientos y pr=E1cticas de la = medicina=20 natural y tradicional. Para ello, no son pocos los estudios = realizados con=20 vistas a probar cient=EDficamente la validez de las diferentes = alternativas.=20

Sin embargo, en las circunstancias actuales, la MNT se enfrenta = a una=20 acuciante necesidad: demostrar cient=EDficamente la validez de las = t=E9cnicas=20 empleadas por ella en las condiciones que exige la medicina = moderna para=20 determinar la verdad.
Pero los obst=E1culos para lograr esto, = en=20 ocasiones son notables: la medicina occidental se basa en el = modelo=20 newtoniano, mec=E1nico, mientras que la MNT se soporta en la = energ=EDa, otra=20 arista de la f=EDsica.

Lograr una integraci=F3n entre la experiencia sistematizada y = trasmitida=20 por generaciones y las evidencias externas relevantes como = resultados de=20 las investigaciones cl=EDnicas m=E1s s=F3lidas es y ser=E1 por = largo tiempo un=20 reto para la MNT.
Constantemente, se busca desarrollar nuevas=20 tecnolog=EDas, que sustenten las teor=EDas f=EDsica-energ=E9ticas, = tanto para el=20 diagn=F3stico, como para el tratamiento de las distintas = enfermedades, pero=20 es una tarea dif=EDcil.

Por ejemplo, =BFc=F3mo demostrar la respuesta o la efectividad = de un=20 medicamento homeop=E1tico, si su principio activo qu=EDmico = dosificable, con=20 los m=E9todos existentes, no pueden detectarse? , =BFc=F3mo = realizar un estudio=20 comparativo entre un medicamento obtenido artificialmente en el = que puede=20 seguirse la farmacocin=E9tica de su principio activo en el = organismo=20 mediante determinados marcadores con un medicamento natural donde = no=20 existe un principio activo predominante ni tampoco c=F3mo = marcarlos? Surge=20 la interrogante de c=F3mo hacer un estudio que incluya un grupo = con placebo=20 para una t=E9cnica de acupuntura si la acci=F3n de la aguja = acupuntural=20 ocasionar=E1 cambios energ=E9ticos en el organismo al colocarse en = los puntos=20 de acupuntura o en zonas no acupunturales.

Estas simples preguntas, ilustran los retos que debe enfrentar = la MNT=20 en la b=FAsqueda constante de evidencias que demuestren que su = enfoque=20 energ=E9tico es tan v=E1lido como los de la medicina occidental. =
=BFCu=E1l es=20 el futuro entonces de la medicina natural y tradicional?

En la pr=E1ctica m=E9dica habitual, se siguen medidas = introducidas de modo=20 emp=EDrico y que se aceptan sin cr=EDtica aparente. Sin embargo, = la MBE=20 promueve que la pr=E1ctica m=E9dica se adecue con la = investigaci=F3n cl=EDnica=20 disponible de modo que se garantice una atenci=F3n segura y de = alta calidad=20 al paciente.

A pesar de sus =E9xitos indudables en los =FAltimos a=F1os, la = pr=E1ctica de la=20 MNT no ha estado libre de cr=EDticas, muchas realizadas por = aquellos que se=20 resisten a abandonar una aproximaci=F3n tradicional de la = medicina. Algunos=20 m=E9dicos e instituciones sienten que es una innovaci=F3n = peligrosa que limita=20 su autonom=EDa y alcance, la consideran como una amenaza a su = ejercicio=20 profesional y piensan que, en el fondo, no es m=E1s que una = iniciativa para=20 reducir el gasto sanitario.

Aunque con muchos partidarios, las cr=EDticas realizadas a la = MNT revelan=20 ciertas limitaciones de esta =E1rea del conocimiento con respecto = a la=20 posibilidad de demostrar cient=EDficamente el valor terap=E9utico = de los=20 recursos energ=E9ticos empleados por ella para diagnosticar o = tratar a sus=20 pacientes.

Sus profesionales deben sustituir las fuentes que s=F3lo = brindan=20 informaci=F3n con fines lucrativos o comerciales por aquellas que = contengan=20 informaci=F3n consistente y valoraciones cr=EDticas sobre la = eficacia de los=20 recursos alternativos, que informen los resultados de los avances=20 obtenidos en materia de investigaci=F3n cient=EDfica en esta = =E1rea, aunque ello=20 requiere un esfuerzo y un tiempo del que no se dispone = habitualmente.=20

Sin embargo, se debe apuntar que el principal obst=E1culo es = que no=20 siempre, y especialmente en el sector de la atenci=F3n primaria, = la=20 literatura m=E9dica ofrece las repuestas necesarias para las = decisiones que=20 se deben tomar en la pr=E1ctica. El desarrollo de m=E1s y mejores=20 investigaciones sobre la eficacia del propio quehacer cl=EDnico = nacional es=20 una v=EDa apropiada para validar la pr=E1ctica m=E9dica en el = pa=EDs.

Referencias bibliogr=E1ficas

  1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. = Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; = 312:71-2. Disponible en: = http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71=20 Acceso: 12 de diciembre del 2001.
  2. Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Medicina basada en pruebas = (Evidence-based Medicine). Disponible en=20 http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm Acceso: 12 de = diciembre del=20 2001.
  3. Barroso =C1lvarez MC. Medicina basada en evidencias. Rev = Cubana Oncol=20 2000;16(2):135-6. Disponible en:=20 http://bvs.sld.cu/revistas/onc/vol16_2_00/onc11200.htm Acceso: = 13 de=20 diciembre del 2001[ STANDARDIZEDENDPARAG]
  4. Ca=F1edo Andalia R. Medicina basada en la evidencia: un = nuevo reto al=20 profesional de la informaci=F3n en salud ACIMED 2001;9(1):5-11. = Disponible=20 en: http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol9_1_01/aci011001.htm = Acceso: 14 de=20 diciembre del 2001.
  5. Rem=F3n CA, Rabanaque MJ, Alvarez-Dardet C, Nolasco A, = Moncho J,=20 Gasc=F3n E. Evoluci=F3n de los dise=F1os epidemiol=F3gicos de la = investigaci=F3n=20 cl=EDnica en Espa=F1a (1975-1994). Rev. Esp. Salud Publica=20 1999;73(4):439-47. Disponible en:=20 = http://www.scielosp.org/scielo.php?script=3Dsci_arttext&pid=3DS1135-5= 7271999000400002&lng=3Den&nrm=3Diso&tlng=3Des=20 Acceso: 20 de diciembre del 2001.
  6. Gonz=E1lez de Dios J. Introducci=F3n a la Medicina Basada en = la=20 Evidencia. Disponible en: = http://www.sccalp.org/Boletin/2001/177/46.pdf=20 Acceso: 15 de diciembre del 2001.
  7. Dawes M. Evidence-based practice: a primer for health care=20 professionals. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999.
  8. National Cancer Institute. Niveles de evidencia para los=20 tratamientos del c=E1ncer: definiciones y uso. Disponible en:=20 =
    http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/902570.html#1_DESCRIPCIO= N=20 Actualizado: 6 de noviembre del 2002. Acceso: 12 de diciembre = del 2001.=20
  9. Ortiz Z, Garc=EDa Dieguez M, Laffaire E. Medicina basada en = la=20 evidencia. Disponible en:=20 http://bvs.insp.mx/componen/mbevid/bibcoch/doc/MBE.pdf Acceso: = 27 de=20 diciembre del 2001.
  10. Niveles de calidad de la evidencia cient=EDfica. Disponible = en:=20 http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/niveles.htm#Task Force = Acceso:=20 20 de diciembre del 2001.
  11. Instituto de Salud Carlos III. Gu=EDa para la elaboraci=F3n = de informes=20 de evaluaci=F3n de tenolog=EDas sanitarias. Disponible en:=20 http://165.158.1.110/spanish/hsp/download/INF-19.pdf
    Acceso: = 22 de=20 dciciembre del 2002.
  12. Guallar DE. El meta an=E1lisis, piedra angular de la = Medicina basada=20 en la evidencia. Disponible en:=20 http://www.cadime.com.ar/novedades/meta-analisis.htm Acceso: 27 = de=20 diciembre del 2001.
  13. Dawes MG. On the need for evidence-based general and family=20 practice. Evidence-based Medicine 1996;1:68-9.
  14. L=F3pez Espinosa JA. Algunas reflexiones acerca de los = trabajos de=20 revisi=F3n. Rev Cub Med Gen Integr 1998;14(1). Disponible en:=20 http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol14_1_98/mgi15198.htm Acceso: = 20 de=20 diciembre del 2001.
  15. Antes G, R=FChter A, Kleijnen J. Die Cochrane Collaboration. = M=FCnch Med=20 Wschr 1996;138:829-32.
  16. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based = Medicine. JAMA=20 1992;268:2420-5.
  17. Cue Brugueras M, D=EDaz Alonso G, D=EDaz Mart=EDnez AG, = Vald=E9s Abreu MC.=20 El art=EDculo de revisi=F3n. RESUMED 1996;9(2):86-96. Disponible = en:=20 http://bvs.sld.cu/revistas/res/vol9_2_96/res0296.pdf Acceso: = Acceso: 20=20 de diciembre del 2001.
  18. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to=20 evidence-based medicine. Lancet 1995;345:840-2.
  19. Guyatt GH, Rennie D. Users' guides to the medical literature = [editorial]. JAMA 1993;270(17):2096-7.
  20. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users' guides to the = medical=20 literature. I. How to get started. JAMA 1993;270(17):2093-5. =
  21. Naylor CD, Guyatt GH. Users' guides to the medical = literature. XI.=20 How to use an article about a clinical utilization review. JAMA=20 1996;275(18):1435-9.
  22. Guyatt GH, Naylor CD, Juniper E, Heyland DK, Jaeschke R, = Cook DJ.=20 Users' guides to the medical literature. XII. How to use = articles about=20 health-related quality of life. Evidence-Based Medicine Working = Group.=20 JAMA 1997;277(15):1232-7.
  23. Drummond MF, Richardson WS, O'Brien BJ, Levine M, Heyland D. = Users'=20 guides to the medical literature. XIII. How to use an article on = economic analysis of clinical practice. A. Are the results of = the study=20 valid? JAMA 1997;277(19):1552-7.
  24. Guyatt GH, Sinclair J, Cook DJ, Glasziou P. Users' guides to = the=20 medical literature: XVI. How to use a treatment recommendation. = JAMA=20 1999;281(19):1836-43.
  25. Badgett RG, O'Keefe M, Henderson MC. Using systematic = reviews in=20 clinical education. Ann Intern Med 1997;126(11):886-91.
  26. Greenhalgh T. How to read a paper. The Medline database. BMJ = 1997;315(7101):180-3.
  27. Greenhalgh T, Taylor R. How to read a paper: Papers that go = beyond=20 numbers (qualitative research). BMJ 1997; 315(7110):740-3.
  28. Greenhalgh T. Research methods in primary care. 3. = Meta-analysis and=20 beyond: applying secondary research methods to primary care. Br = J Gen=20 Pract 1998;48(433):1540-1.
  29. Greenhalgh T. Research methods in primary care 4. = Qualitative=20 research. Br J Gen Pract 1998;48(434):1626-7.
  30. Greenhalgh T. Research methods in primary care. 5. Outside = the ivory=20 towers: evidence based medicine in the real world. Br J Gen = Pract=20 1998;48(435): .
  31. Godlee F. Getting evidence into practice. BMJ = 1998;317(7150): 6.=20
  32. Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based = clinical=20 practice. BMJ 1998;317(7153): 273-276.
  33. Sheldon TA, Guyatt GH, Haines A. When to act on the = evidence. BMJ=20 1998;317(7151):139-42.
  34. Straus SE, Sackett DL. Using research findings in clinical = practice.=20 BMJ 1996;312:71-2. Disponible en:=20 http://bmj.com/cgi/content/full/317/7154/339 Acceso: 12 de = diciembre del=20 2001.
  35. JM Young, Ward JE. Evidence-based medicine in general = practice:=20 beliefs and barriers among Australian GPs. Journal of Evaluation = in=20 Clinical Practice 2001;7:201-10.
  36. McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioner's=20 perceptions of the route to evidence-based medicine: a = questionnaire=20 survey. BMJ 1998;316:361-365.
  37. MacDonald G, Veen C, Tones K. Evidence for success in health = promotion: suggestions for improvement. Health Education = Research:=20 Theory and Practice 1996;11:367-376.
  38. 38. McQueen DV. Strengthening the evidence base for health=20 promotion. Disponible en: http://www.=20 heapro.oupjournals.org/cgi/content/full/16/3/261 Acceso: 27 de = diciembre=20 del 2001.

Recibido: 10 de septiembre del 2003=20      Aprobado: 26 de septiembre del 2003 =
Dr.=20 Juan Miguel Broche Cand=F3. Director del Complejo = Comunitario=20 Interdisciplinario de Salud (CINSA).
Calle 100 No. 5 705 entre = 57 y=20 59, Marianao. Ciudad de La Habana, Cuba.
Correo electr=F3nico: = broche@infomed.sld.cu

 

1=20 Doctor en Medicina. Director del Complejo Comunitario = Interdisciplinario=20 de Salud (CINSA).
2 Doctora = en=20 Medicina. Especialista de Primer Grado en MGI y en Neonatolog=EDa. = Complejo=20 Comunitario Interdisciplinario de Salud (CINSA).
3 Enfermera General. Complejo = Comunitario=20 Interdisciplinario de Salud (CINSA).

 

  

=A9 2004  2000, Editorial Ciencias=20 M=E9dicas

Calle = E No. 452 e/=20 19 y 21, El Vedado, La Habana, 10400, Cuba.



acimed@infomed.sld.cu

------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/fbpelogp.gif R0lGODlhPAA5AOYAAP///wgICBAQEBgYGCEhISkpKTExMTk5OUJCQkpKSlJSUlpaWmNjY2tra3Nz c3t7e4SEhIyMjJSUlJycnKWlpa2trbW1tb29vcbGxs7OztbW1t7e3ufn5+/v7/f39//3997W1sa9 vf/v7+fW1v/n597Gxv/e3u/Ozv/W1vfOzv/Ozv/Gxv+9vf+1tf+trcaEhNaMjP+lpf+cnP+UlP+M jP+EhP97e/9zc/9ra/9jY/9aWudKSv9SUtZCQv9KSv9CQv85Of8xMf8pKf8hIf8YGP8QEP8ICP8A APf//8bOzs7W1t7n5+f399bn50pSUr3W1qXGxoytrVJSWgAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAACwA AAAAPAA5AAAH/4AAgoOEhYaHiIYdFRMbiY+QkZEYBgQFlxKSmpuPCQSWlwYGjpylmxkDA6AFogYP HqaxjxKqn5esBgcLGh2yvoQOqQUHCLiiBwkXHL+/CwIEDRMREA8HxwcKFqTMpgkCChgW0xITEwfn CAoV29ybCAIRHBQSFBcZGhwL6Azr7ZzeyijU29BLkARiCRr08yeJQQAOGyhYyFBw0AWEDyosYwgp whSIFTBsgFXoAoIECSJYqMjx0IWPGyZyIFmowkkGEjCwbEmIQwBe9jrQLDQhnQMJGXgiInDBAwZe jx4oUACBwkilhRZMAHBvp6GpDSRoxEqoQgQAGqA+8pBgwYMJOv/JCuJwdgPBoYcyKMA5QYNcQRM8 dNiwEZIEBg8ojJWbYSQHr4gWhJ1wATLDDn47CJXEATGjq2RnCsabqEI0iYU13aBBAwcJADkkeSCd qAEECxMy0E7E48OgG0d8JPKwIUPqSBwSW1ioqcWNQkd4JNLgJBknCREuUMCwG1ENI4VyAHmEoUKp qhgoaOh+qMWR2INW/ODYJEoSC5VNHTkyZNAHGv75UAN8zv3wGgsu+IDDCi20oEMQNgiywgo99ADD C6AR0gIPMdAgnSEo7HfEc9ANMh8A7rUwyH7+sShIE/tlkF8hMRwxSI2IDCEiIUX0B4CL7qmwohCE iGCjIFAcYcT/PaQdYQIh7yESoos/4iDIEUUI4sIRK6zo4yBBCNIBFEYcQZghwBUyw5GC1FBIEMEB oMIRMhgSpJeCsPAkDSIAgMETRRxBG5V5HqGiIEQWQoSNc9ZZyJZdXumjDygMgoQSSxAKZaKDmBDl lU8SEiIAnjqqJYpHCHklEQD4wCZaTPz46iAk8FdIiOMJYsSJgxh5JYmCSAfpilnSwKYHj2mgqSBz cipIiF/qWEgNOgjyA5szxAAAC0dUemWiN3jrCAfKzrqCkLaKekSYV6qQw6EosHtllyoIB4ANR8yA 57ZPmiBYZUoWQoO+RzhL6hHV5inIDKy5OW2HzHYYQ6jpDqLDrgocYCBrIUDUqSm3LnBUMQBICFGC SD+CB2XINcyKb0sFE9LBESWslzIhNUZ6hLYrOtzOB0ba2GcK+5XAQZ8siiACDvuFDECtofIgbzss tFDDDOeqYAMOOowAAIM10MACCzToUIMNrwmytAtX/yUIspa5LYlI7MmdCJN2m8IBRXmbYlzdfRdi F+CBD4JZ3IUbwgvhiRPGeOEczJS4bI9Nzhnilov5eOFCbd6357EEAgA7 ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/grp1c.gif R0lGODlhnQAZAJEAAP///1JSUgAAAAAAACwAAAAAnQAZAEACr4SPqcvtD6OctNoXZr68+99siAhk 5GmI5hFs7piQ4Ex3bY3n+u7I/A8M6kwqWIl1RCZRPqGT1nxKp7so9YrNarfcihXy7YoZrRurvFKm 1kb2S1keoef0uv2Oz+v3+7H/nxIGOOgkSHiImKi4yNjo+DiFogGZiLZWl1RiJqkSF2hGqZXG5hZj 9HYZ+uTD1LZkCkeaKauKAyoXJ5N71pnW6+JZO2QoXKxpjNxDnBwaUAAAOw== ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/artsrc.gif R0lGODlhkwAZAJEAAP///1JSUgAAAAAAACwAAAAAkwAZAEAC/oSPqcvtD6OctAZ3q86Ra+ZhHxR6 FxeEwHmka5uZr5HKLTzTiGzrM0uL+YZEkmqETCqXzF3zCY1KO6jcL8FzWoHF3suLXVVvV5vwdpSk p+y2e7F+y+f0uv3OjM/1WiQfNFVzptNTQ8T1I4h4Itj3pYjV6DW45WPmEqSoaSj1h/c5gQk6SgpY eoqaqrrK2ur6CuvX4KlES2taJCLHSInCCVnIKWbYGPkrDIPJK4lTmVM8fAvnZBaGppVFpl0JRu3Y i31oZWFN6Gh+TaZiMumN+/Utri6/bWQsSpzpC5Svn/yIbFgiUclclDDYTOCgYtDUSFMTyxXBiBST TKyI0UIBADs= ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/toc.gif R0lGODlhNAAZAKIAAP///1qlvQBrlAA5UgAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAANAAZAEADsCix3P4wSimq vTjrzcX4TAUAwliSZoquImupZ/UNwWzfeK7vurJ0wKBwFoq9WDDTJYl0EX/CqNTy9E2uWCwIOu0a M89Aa9Q8kclm9LmJ9mzFxzIzDTvGlOF4XE6if41tbjQLPIWGh25iWYuMEINwXpEaeZKVF5SWQUpg b3p3K2t7Y31KgZRzqC6pnzKdYy2sdWl/c4JFdqt1srF9p2d+qb+bn22YmZLGx15Ph83OOB4JADs= ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/prev.gif R0lGODlhNAAZAKIAAP///1qlvQBrlAA5UgAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAANAAZAEADuCix3P4wSimq vRgAzLu3Q8gIWlWeG5mi6sWyoBjOdG3feG4ry+f/wMts5NrASq2XcZlkDnvBqDQ26E2u2GxABJ0G kb9nQKVBlcnLc1mpXgvEaKVp5QY371TimglGnlsWfoJCXFs6h4iIb1U8Wo6PC1VdXpQecJWYHJdf KUB2H5duaHOCdINkpClwg0d0d3Jym3VMgHuAc6+di5JjrLSnuIF8tBWrtq1pMLjHupuZz87PmE+J 1dY7AwkAOw== ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/next.gif R0lGODlhNQAZAKIAAP///1qlvQBrlAA5UgAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAANQAZAEADtiix3P4wyikE uKDirG+vVuZtGFhWQ8p0pWdunzuKdHimQ4DvfO//QKBiASoaj8ik0ohbhZ6uGMf2gtZmKBVxye16 m4HhZEwua8NeDTeaBqOx8JpVOscK3HS2nZq/yvFPaYJfZ0GGh4gDdzliZY6PDjlbg5RdgGlsR5mW Z5WeS4AkNjMndqSioouSb351UyeusapOcUV7sLW1s1u6dHOxuqGlUywffb+wwp/LWavMz80LidPU O3cJADs= ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/author.gif R0lGODlhJwAZAKIAAP///1qlvQBrlAA5UgAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAAJwAZAEADlyix3P4wOkGr vQIAzOn4DKWJ2zhmG6qe1TcEbizPdB0rS6fvmBteplLqFFylfDmeUofESZ7QBSi5rFqQAZKmGOx6 j9MsaitUmbmpVrhCHm7ZbvcFa6vbXQKQM8qPvKhWVliBhINWLEqGY3JeWlpphkRlkiRGZoqLlmeT aR5rm5qURVefbUJvY4tlpH9ihFWYrzxId7V1eQkAOw== ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/subject.gif R0lGODlhMwAZAKIAAP///1qlvQBrlAA5UgAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAAMwAZAEADtiix3P4wyiiq vdgCkLu/Q8hUm1CenMmVasuSa8qGQ0DfeK7vvK4sn6BwaKGNXDEMCoZsXmYiIHFKrRgDv4l2q41i q+BX5vrdmM2q8zmNQrfRAjJzqU6y7XO11Ztv3ZlpgIB6cV49h4iIhVhcjY4PNVJgkx5ylJcYllVi QZwgfHcva2uBbINwhZFlSUtOdKx2UKp9om4yoymCpJavfq1iwLEpvLChgXrBxqlHmM2azZdXidPU OHEJADs= ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/search.gif R0lGODlhOQAZAKIAAP///1qlvQBrlAA5UgAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAAOQAZAEADxCix3P4wytmE AMDqzbv/FvYNJBNmYoquF6u28CvC5BDUeK7vfO/XigVoSCyCaqaYi6WRLZWwjQgpNIJm1iE1SOl6 v6UqtpnJGscbauCEebZVbeh7FZ9n1Cd5ueVe1v1xeHx7b2xkM4V8h2VzAmo/kJGSA442XF+YmQ82 VWaeZoKfokWCaBejQ6YWpXFQimxPr4Owq2FrerhOubFTtnm6r7pwwLOsuGS7Ub9MvZy3jdCF0X/U w81JqKqioajdHFST4eI5jgkAOw== ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/home.gif R0lGODlhJAAyAKIAAP///1qlvQBrlAA5UgAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAAJAAyAEADtQi63P4wykmr vRiGLYTqYCiO42BuQfetgNeybhyaw0bfeK7rwpD9wKCwgiIZj6UTJwZrvp4yWhFJNdKG2Kx2y+16 KSmUeEwum2vLqhokXTJAC5UD/um0U0yoMx/vKfFOcXsNdn9rh34+X4uMjY6PkJGSk5SVhGaYmZkC mp1naHiIVXdyokekMqZJoHKCbxAufaiDerVRhnm5tLK4tLq2iVMwsaXDfcFpqlZ/O83ONH4Bz9PP AgkAOw== ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/alpha.gif R0lGODlhJgAZAKIAAP///1qlvQBrlAA5UgAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAAJgAZAEADniix3P4wNkFr BYBiy8W2Q8homZd9n0mqXzgEbizPdO0qS6fvPOWOnA2qFDwZfaJcb9n7BXCSqBT2UupSGGKR43ya skewEfxtJb3io4pEFpa6l3YpVR4Tu7a8PiQQQaeAEFVeTIVcZ4aJFXA7Q3QWj4xlK2Jsc1mLiGtu K52cZoOQmENFn2+apKSeYaehdWpYlZV9moqGkrZMTnu8Nn0JADs= ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/fulltxt.gif R0lGODlhFAAUANX/AP///+7u7u3t7ezs7Ovr6+rq6unp6efn5+bm5uXl5eTk5OPj4+Li4uHh4eDg 4N/f397e3tzc3Nra2tnZ2dfX19TU1NHR0c/Pz87Ozs3NzcrKysfHx8XFxcTExMLCwry8vLe3t7Ky sq+vr6ysrKioqKenp6SkpJ2dnZubm4+Pj42NjYqKioiIiIaGhoODg319fXNzc2VlZVlZWVNTU1BQ UE9PTwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAAFAAUAEAGzMCH0NFgLI7IBaPh ED4qwoYCYQNYr1abi4R5uJwSzwkmo5lptVlsBYK+oghDFXu1jT7Q70NKpde3XXpSBgIBAQKIAgMF CQ0PEA8pUVNzflpcXpN9fgCXgVFLlXQ2MCYZmY8RFBcbHR6vrxwaFhMRDzBDDAkHBr2+BgcKTEIj cAQ2yMnKFbSoDbtVysidKSIXzpSd0p2A2H3S0d2C2eDcmOMJ0ds2LyWneg4OFuDKMCTXehATGiEo Ki0AW7BQgSKEhgm3xpQ5w7BhmjVBAAA7 ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: image/gif Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Location: http://scielo.sld.cu/img/es/e-mailt.gif R0lGODdhKwAdANUAAP///xgYGCEhISkpKTExMTk5OUJCQkpKSlJSUlpaWmNjY2tra3t7e4yMjJSU lJycnKWlpa2trbW1tb29vcbGxs7OztbW1t7e3ufn5+/v7/f396WcnP/v74Rzc//e3vfOzv/Ozv+9 vc6UlP+trf+cnO+EhP+MjJxSUv97e/9zc/9jY/9aWv9SUv9CQt4xMf8xMf8hIf8QEP8AAMbOzgAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAACwAAAAAKwAdAAAG/0CAcEgsGo/IpHLJ bCIdCIdzmrwIBANChcodUgJYAuHR5UYEDIijUJCWnZUCxaIBHAqRdxPToWSGCwdbekoZCnRECQcY hEoNGXVECB0lLShDIJYhRxwoIAAhLZ9HEBl/RBgIEAAyMUMpMiVIIDImQjKbRxeRRBGHAC8yo7CX TLhHGBoguUMPDowltQAcJrFDHiG8RMdFMwArIx4vRAwUQigtLAAktMUmJBwwHqDc3KgjrgAttgAT DBdCSqBwJcsaABYp9MlilcsekRYthEDUEOKBiA/nQghTwaqYEBAwitVj9vBFiJPLWpxwQSIgKxUt DaIw4cHSrYYkh6iIKGQeBW8JvC61iFFHxiVaEkXiPBIChhANJjJMADhEVgmnrGRpnBajRMylR0iU CKGCw4UZkTykiHEyBTYZKja1IPFun0YTFGtxWIJhaiMuGnb9nYJBwqnBTSwwQtxEAyLGfC0chpwE w2LKSTRAwpx5M2ciQQAAOw== ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: text/css; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://scielo.sld.cu/css/scielo2.css SPAN.nomodel { FONT-WEIGHT: normal; FONT-SIZE: 10pt; FONT-STYLE: normal; FONT-FAMILY: = Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif } P.nomodel { FONT-FAMILY: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif } FONT.normal { FONT-SIZE: 10pt; FONT-FAMILY: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif } A.nomodel { FONT-SIZE: 10pt; FONT-FAMILY: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif } FONT.negrito { FONT-WEIGHT: bold; FONT-SIZE: 10pt; FONT-STYLE: normal; FONT-FAMILY: = Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif } FONT.nomodel { FONT-WEIGHT: normal; FONT-STYLE: normal; FONT-FAMILY: Verdana, Arial, = Helvetica, sans-serif } A.email { FONT-WEIGHT: normal; FONT-SIZE: 9pt; COLOR: blue; FONT-STYLE: normal; = FONT-FAMILY: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif; TEXT-DECORATION: = underline } ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680 Content-Type: application/octet-stream Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://scielo.sld.cu/article.js var text =3D "";=0A= var main =3D this; =0A= var wLattes =3D null;=0A= var wInfo =3D null;=0A= var IE4 =3D (document.all && !document.getElementById) ? true : = false;=0A= var NS4 =3D (document.layers) ? true : false;=0A= var IE5 =3D (document.all && document.getElementById) ? true : false;=0A= var NS6 =3D (document.getElementById && !document.all) ? true : = false;=0A= var language =3D "";=0A= =0A= = /************************************************************************= *****************************************=0A= function OpenLattesWindow ()=0A= =0A= Opens a 200x200 resizable+scrollbars window in the upper-right = corner of the screen for the data of Lattes System. =0A= =0A= The contents of the new window is present in the text variable (no = url is passed). The content of the text variable =0A= is available after the call of the following functions: = CreateWindowHeader(), InsertAuthor() and CreateWindowFooter().=0A= =0A= Parameters: None=0A= Return Value: None=0A= = *************************************************************************= ****************************************/=0A= function OpenLattesWindow ()=0A= {=0A= if ( text =3D=3D "" ) return;=0A= =0A= var left =3D screen.availWidth - 200;=0A= =0A= if ( wLattes && !wLattes.closed )=0A= {=0A= wLattes.focus();=0A= return;=0A= }=0A= =0A= wLattes =3D OpenWindow ( "_Lattes", 0, left, 200, 200, "" );=0A= wLattes.document.open ();=0A= wLattes.document.write ( text );=0A= wLattes.document.close (); =0A= }=0A= =0A= = /************************************************************************= *****************************************=0A= function CloseLattesWindow ()=0A= Close the Lattes Window.=0A= =0A= Parameters: None=0A= Return Value: None=0A= = *************************************************************************= ****************************************/=0A= function CloseLattesWindow ()=0A= {=0A= CloseWindow ( wLattes );=0A= }=0A= =0A= = /************************************************************************= ***************************************** =0A= function CreateWindowHeader () =0A= Creates the header of the Lattes window.=0A= =0A= Parameters:=0A= title: Title of the window=0A= imgsrc: Source (uri) of the lattes image=0A= lng: Interface Language=0A= =0A= Return Value: None=0A= = *************************************************************************= ****************************************/=0A= function CreateWindowHeader(title, imgsrc, lng)=0A= {=0A= text =3D "\n";=0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D " " + title + "\n";=0A= =0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D "
\n";=0A= =0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D "
\n";=0A= text +=3D " \n"; =0A= text +=3D " "=0A= =0A= switch (language)=0A= {=0A= case 'es': text +=3D "Cerrar"; break;=0A= case 'pt': text +=3D "Fechar"; break;=0A= default: text +=3D "Close"; =0A= }=0A= text +=3D "\n"=0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D "

\n";=0A= =0A= text +=3D " \n"; =0A= language =3D lng;=0A= }=0A= =0A= = /************************************************************************= ***************************************** =0A= function InsertAuthor () =0A= Inserts an author in the Lattes window.=0A= =0A= Parameters:=0A= author: Name of the author=0A= url: Url of the curriculum=0A= =0A= Return Value: None=0A= =0A= = *************************************************************************= ****************************************/ =0A= function InsertAuthor ( author, url )=0A= {=0A= text +=3D " \n"; =0A= text +=3D " \n"; =0A= text +=3D " \n"; =0A= text +=3D " \n"; =0A= }=0A= =0A= = /************************************************************************= ***************************************** =0A= function CreateWindowHeader () =0A= Creates the footer of the Lattes window.=0A= =0A= Parameters: None=0A= Return Value: None=0A= = *************************************************************************= ****************************************/ =0A= function CreateWindowFooter ()=0A= {=0A= text +=3D "
=B7 \n"; =0A= text +=3D " \n"; =0A= text +=3D " "; =0A= text +=3D author; =0A= text +=3D "\n"; =0A= text +=3D " \n"; =0A= text +=3D "
\n";=0A= text +=3D "
\n";=0A= text +=3D " \n";=0A= text +=3D "\n";=0A= } =0A= =0A= = /************************************************************************= *****************************************=0A= function OpenArticleInfoWindow ()=0A= =0A= Opens the window of Informations about the article.=0A= =0A= Parameters:=0A= wHeight: Height of the window (pixels)=0A= wWidth: Width of the window (pixels)=0A= url: URL to load=0A= =0A= Return Value: none=0A= = *************************************************************************= ****************************************/=0A= function OpenArticleInfoWindow ( wWidth, wHeight, url ) =0A= {=0A= if ( wInfo && !wInfo.closed )=0A= {=0A= wInfo.focus();=0A= return;=0A= }=0A= =0A= wInfo =3D OpenWindow ( "_Info", 0, 0, wWidth, wHeight, url );=0A= }=0A= =0A= = /************************************************************************= *****************************************=0A= function CloseArticleInfoWindow ()=0A= Closes the Article's Info Window.=0A= =0A= Parameters: None=0A= Return Value: None=0A= = *************************************************************************= ****************************************/=0A= function CloseArticleInfoWindow ()=0A= {=0A= CloseWindow ( wInfo );=0A= }=0A= =0A= = /************************************************************************= ***************************************** =0A= function OpenWindow ()=0A= Opens a resizable+scrollbars window.=0A= =0A= Parameters:=0A= name: Window name=0A= wTop: Coordinate of top of the window (screen coordinate)=0A= wLeft: Coordinate of left edge of the window (screen coordinate)=0A= wHeight: Height of the window (pixels)=0A= wWidth: Width of the window (pixels)=0A= url: URL to load=0A= =0A= Return value:=0A= Window reference=0A= = *************************************************************************= ****************************************/ =0A= function OpenWindow ( name, wTop, wLeft, wWidth, wHeight, url ) =0A= { =0A= var w =3D null;=0A= =0A= features =3D "resizable=3D1,scrollbars=3D1,height=3D" + wHeight + = ",width=3D" + wWidth;=0A= =0A= if ( NS4 || NS6 )=0A= {=0A= features +=3D ",screenY=3D" + wTop + ",screenX=3D" + wLeft;=0A= }=0A= else=0A= {=0A= features +=3D ",top=3D" + wTop + ",left=3D" + wLeft;=0A= }=0A= =0A= w =3D open ( url, name, features );=0A= =0A= return w;=0A= }=0A= =0A= = /************************************************************************= ***************************************** =0A= function CloseWindow ()=0A= Try to close a window if its handle is not null and the window is = not closed.=0A= =0A= Parameters:=0A= w: Window reference=0A= = *************************************************************************= ****************************************/ =0A= function CloseWindow ( w )=0A= {=0A= if ( w && !w.closed )=0A= {=0A= w.close();=0A= }=0A= }=0A= ------=_NextPart_000_01B6_01C46D90.A8E9F680--